Секс убивает (с какой-то вероятностью)

(Эпистемический статус: быстрый подсчёт, вынесенный из чата рационалистов. Все количественные оценки следует читать как грубые вычисления Ферми, а не как подсчёт истинных значений.)

(Осторожно: пересчёты человеческой жизни на деньги; рационализм; и помните, что я не врач и не эксперт в обсуждаемых темах.)

Стоит ли заниматься сексом с незнакомым партнёром, не получив справку? Насколько это рискованно? В каких единицах это вообще можно измерять?

I.

Давайте сначала пройдёмся по венерическим заболеваниям в целом. Они условно делятся на:

  • те, которые не лечатся, но относительно безвредны
  • те, которые вредны, но легко лечатся
  • ВИЧ

Начнём с самых безвредных. Орального герпеса опасаться странно: он есть у половины населения, а ещё наличие у вас орального герпеса частично защищает от генитального. [1]

Генитальный герпес проблемнее, первое проявление может вызвать редкие осложнения, он существенно более стигматизирован, более пугает вас и отпугивает потенциальных партнёров.

ВПЧ ещё страннее: несколько десятков разновидностей, часть из которых вызывают рак, в основном шейки матки, но при этом никак иначе не проявляются, а часть безвредна, но прорастает кондиломами и бородавками. (Кажется, бывают и такие, которые совмещают оба симптома.) Ещё страннее, что толкового теста на ВПЧ для мужчин не существует, поэтому справку вы всё равно не получите и партнёру не предъявите.

ВПЧ не лечится, но при здоровой иммунной системе рано или поздно проходит сам. В последние годы появились работающие вакцины, которые постепенно рекомендуют всем в возрасте до 25 лет.

Из вредных, но излечимых заболеваний, гонорея, хламидия и прочее — не особо страшные болезни по сравнению с ВИЧ, заражаешься-замечаешь-пьёшь антибиотики-здоров. Стигма на них в первую очередь потому, что они ааа о ужас венерические.

В общем, из относительно серьёзных рисков остаются только:

  • ВИЧ.
  • Генитальный герпес (в плане качества жизни, а не здоровья), потому что даже если ты убедишь себя, что про него можно не париться, он всё равно будет парить твоих партнёров.
  • Не заметить болячку или забояться идти к врачу и сильно запустить ситуацию, особенно с сифилисом, от которого могут быть совсем плохие последствия.

Если вы хотите больше чисел и данных про венерические заболевания в целом — про частоту, про риски заражения от одного полового акта, про первые признаки — читайте замечательный STD Statistics от Sarah Constantin.

Из всего перечисленного самой серьёзной причиной для беспокойства является, понятное дело, ВИЧ. Давайте оценим это беспокойство количественно.

II.

(Выкладки ниже рассчитаны на риски при вагинальном сексе. Для анального секса риски становятся намного выше, см. таблицу ниже по тексту.)

Во-первых, про оральный секс: «The per-act risk of receptive fellatio is 0-0.04%» и «There is no transmission risks for receiving oral sex». При поцелуях рисков нет вообще, если только у вас и у вашего партнёра нет во рту зияющих кровавых дыр.

Про вагинальный секс, риски для мужчины: «per-act risk, insertive vaginal intercourse 0.04%» [2]. Это значение без защиты. Для женщин вдвое больше, 0.08%. Умножаем на condom effectiveness, «reduces risk by 80%». Получаем 1/2500 * 1/5 = 1/12500 для мужчин и 1/6250 для женщин.

То есть, если вы принимаете решение, заниматься ли защищённым вагинальным сексом с партнёром/партнёршей, про которого точно знаете его/её ВИЧ+ статус, то:

  • если предположить, что вы цените свою жизнь в $100000/год (много? мало? различные американские правильтельственные агентства присваивают человеческой жизни ценность в $6-10M долларов [3])
  • если оценить ожидаемую продолжительность вашей оставшейся жизни как 50 лет
  • если предположить, что ВИЧ+ статус снижает качество жизни вдвое [4]

То получаем: $100000 * 50 / 2 / 12500 = $200, если вы мужчина, и $400, если вы женщина. То есть вам должно хотеться заняться сексом настолько, что вы будете готовы сжечь $200 или $400 ради одного полового акта.

(Напоминаю: с заведомо ВИЧ+ партнёром; при условии, что вы цените свою жизнь в $100000/год; при условии, что ВИЧ-статус правда вам так сильно испортит жизнь. Вообще ВААРТ стоит от 100 тысяч до миллиона рублей в год, что существенно меньше, чем $100000 * 0.5, и в России оплачивается государством.)

***

Осталось оценить вероятность того, что случайный человек окажется ВИЧ+, если вы живёте в России. Например, в Москве.

Тут, к сожалению, всё оказалось сложнее, и мне не до конца понятно, кому верить.

Со слов Вадима Покровского, руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД:

«Также он добавил, что сейчас официально у нас ВИЧ-инфицировано 3% мужчин в возрасте от 30 до 34 лет. При этом, по его словам, на деле где-то 5-6%, поскольку не все случаи выявлены, и не все носители знают, что они больны.»

«…в массовом сознании существует такой миф, что ВИЧ-позитивные — это либо наркоманы, либо гомосексуалисты, но на самом деле это не так. В прошлом году среди лиц, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция, 57% действительно употребляли наркотики инъекционным путем, 1% — это люди, которые заразились при гомосексуальных контактах, а вот 40% с лишним — это совершенно обычные люди, гетеросексуальной ориентации, которые просто не придавали значения средствам предохранения при занятиях сексом.»

И другая статья:

«В 2015 году примерно 53% случаев связаны с употреблением наркотиков, 43% — с половыми контактами между мужчинами и женщинами, 1,5% — с гомосексуальными контактами.»

«…по экспертным данным, уже в настоящее время носителями ВИЧ в России могут быть до 1,5 млн человек.»

Меня тут удивляет доля заражённых посредством гетеросексуальных контактов по сравнению с передачей инфекции через шприцы и гомосексуальные контакты. В США всё не так:

«In 2014: Gay and bisexual men accounted for 83% (29,418) of the estimated new HIV diagnoses among all males aged 13 and older and 67% of the total estimated new diagnoses in the United States.»

Почему? Потому что риски заразиться при анальном сексе в десятки раз выше для принимающей стороны и в разы выше для выдающей, чем при вагинальном:
hiv-rates

Ну и культурные отличия тоже влияют.

То ли наши врачи считать не умеют, то ли россияне предохраняться не умеют, то ли у нас геев намного меньше или у них совсем иная культура? Выглядит довольно странно.

Ещё одна проблема — что сложно оценить распределение по регионам. Из пересказа выше слов Покровского:

«самая сложная ситуация в Иркутской области, в Свердловской, в Самарской, в Кемеровской — там по статистике больше всего ВИЧ-инфицированных, отдельно упомянул Тольятти.»

Но при этом:

«Также Роспотребнадзор в своих информационных материалах специально указывает на отсутствие достоверных данных по Москве»

Так что сколь-либо сложную модель построить не получается. Модель выглядела бы как:

Base rate probability * (вероятность отсутствия диагноза или что партнёрша обманет про свой статус) * (всякие дополнительные поправки про социальные слои, регионы, бисексуальность партнёра или склонность партнёрши заниматься сексом с би-мужчинами, шансы прошлых половых контактов с наркоманами)

Но я понятия не имею, как оценить все эти параметры, кроме base rate, который получается 1%. Со всем остальным неразбериха:

  1. На возрастную группу 30-34 (и, вероятно, более широко — 18-34) явно приходится большая часть случаев, вероятность повышается.
  2. Если вы не в Иркутской, Свердловской, Самарской и Кемеровской областях, вероятность понижается (если там больше заражённых, то на Москву останется меньшее число).
  3. Городское население явно включает больше ВИЧ+, вероятность повышается.
  4. «…infections are most prevalent among males aged 30–34, out of which 3% are infected. Infection rate among females in the same age range reaches 1.5%», вроде как среди женщин заражённых меньше, чем среди мужчин, вероятность понижается, если вы мужчина, и повышается, если вы женщина.
  5. Если ваше пребывание в более интеллектуальных кругах означает большую толерантность потенциальных партнёров к би-мужчинам, вероятность повышается.
  6. Если вы считаете окружающих людей более ответственными, чем в среднем, более вероятно проверяющимися на венерические заболевания, вероятность понижается.
  7. …и так далее.

Параметры про городское население и про возрастную группу кажутся мне самыми значимыми, поэтому давайте просто остановимся на 3% для всех. (На самом деле для женщин опять риски чуть больше, для мужчин чуть меньше.)

$200 за один защищённый половой акт с ВИЧ+ партнёршей -> $6 за один защищённый половой акт с женщиной, у которой с вероятностью 3% есть ВИЧ-инфекция. Или $12 для женщин за один защищённый половой акт с мужчиной.

III.

Оценка в долларах получилась какая-то неубедительная и неинтуитивная. Давайте лучше посчитаем в микромортах.

Один микроморт — это единица, равная одной миллионной части вероятности смерти.

50% штраф к качеству жизни — это 0.5 морта, 500000 микромортов. 500000 / 12500 = 40 микромортов (за защищённый вагинальный секс с ВИЧ+ партнёршей). Или примерно 5 прыжков с парашютом. Для женщин вдвое больше, 80 микромортов.

Если делим на 100/3 для партнёра с неизвестным статусом, то получаем 1.2 (или 2.4 микроморта для женщин) — примерно как выкурить полторы (три) сигареты или пройти 30 (60) километров пешком.

(Кстати, сколько стоит один микроморт? Если мы примем стоимость оставшейся жизни в $5000000, то 1 микроморт = $5.)

IV.

Подобные количественные модели хороши тем, что, опираясь на них, уже можно аргументированно рассуждать.

Не согласны с моей оценкой стоимости жизни? Предложите другие значения.

Считаете, что я где-то ошибся в процитированных рисках? Покажите другие исследования или постройте аргумент, почему риски стоит увеличить или уменьшить, и во сколько раз.

Не согласны со структурой модели? Предложите свои поправки: неучтённые параметры или соотношения. Может быть, вы цените годы жизни в молодости больше, чем годы жизни в старости, например?

Но в любом случае, если эти оценки не соответствуют вашей интуиции (в ту или иную сторону), вам придётся противопоставить им что-то более структурированное, чем «а мне кажется, что всё же это слишком опасно» или «да ну, это маловероятно». И таким образом, посредством анализа отдельных составляющих общей картины, мы надёжнее приблизимся к пониманию мира, чем через тезисы о ситуации в целом.

 


[1] Технически не «оральный» и «генитальный», а HSV-1 и HSV-2, каждый из которых может прижиться и на губах, и на гениталиях, но корреляция между типом вируса и местом заражения довольно высока.

[2] Я подозреваю, что шанс заразиться для России выше, чем в США, потому что в США более распространена практика обрезания, но у меня нет под рукой статистики.

[3] Вы можете ценить свою жизнь больше или меньше, но выберите какое-нибудь число, которое вам кажется правдоподобным. В любом случае, далее по тексту я перейду от долларов к микромортам, и станет менее спорно.

[4] WHO оценивает качество жизни с ВИЧ как 0.5 от жизни без нарушений дееспособности, если человек не получает антиретровирусной терапии, и как 0.9, если получает. См. также: Doing Good Better, глава 2, про оценки QALY.

Некоторые принципы продуктивного общения

(Когда-нибудь я напишу развёрнутую цепочку текстов про #walledgarden, но это когда-нибудь откладывается на потом уже давно. Поэтому поделюсь хотя бы краткими тезисами.)

1. Не говорите людям, что они думают и чувствуют, а спрашивайте, правильно ли вы их поняли; если собеседник утверждает, что вы его неправильно поняли, не пытайтесь его переубедить, что вы знаете лучше, чем он сам.
2. Возмущение — это способ регулирования социальных норм, а не инструмент для поиска истины; возмущение порождает конфликты, снижающие интеллект всех участников, в том числе вас, по возможности избегайте этого.
3. Замечайте, не скатились ли вы в режим проповеди, когда от собеседника вам нужно только то, чтобы он вас выслушал, потому что он ничего не понимает. Доказывать людям вещи имеет смысл только тогда, когда они готовы вас слушать.
4. Разделяйте оценки и факты. Не используйте слова, в которые заложены оценки, в утверждениях о фактах. Особенно пренебрежительные оценки. Особенно если вы знаете, что собеседник с этими оценками не согласен. Если хотите передать своё отношение к чему-то — скажите это прямо и отдельно.

Бесполезные определения

В vk-сообществе «Рационалист» был опрос про уровень амбиций, с вариантами «Просто быть счастливым», «Стать миллионером», «Быть бессмертным», и т.п.

Я написал в комментариях там, что осуждаю опрос за bias в пользу эгоизма: разумные агенты могут иметь цели во внешнем мире, а не только оптимизировать свое собственное благополучие.

Другой человек ответил, что «это тоже все эгоизм», имея в виду, что «люди делают все в своих интересах, чтобы им было хорошо».

Но, ответил я,

полезно задумываться, какое значение в слово вкладывал человек, который его использовал.
Когда я сказал «bias в пользу эгоизма», я имел в виду, что все предложенные варианты направлены вовнутрь: имеют целью достижение человеком некоего состояния, а не изменения окружающего мира. Это возможное определение хорошо тем, что разграничивает цели на два класса.
Когда вы сказали про остальные цели «это тоже эгоизм», то использовали определение, которое не разграничивает цели на классы. Это возможное определение мне кажется плохим своей тавтологичностью, высказывание «эта цель эгоистична» не несет информации.

Другими словами, можно, конечно, назвать эгоистичным любое действие, которое человек совершает намеренно: это действие приближает человека к его целям, реализует его функцию полезности, а не чью-то ещё. Это определение не будет похоже на общепринятое (я ожидаю, что большинство людей не станут называть эгоистичными любые действия вообще), и этим оно плохо (лучше использовать слова в близких к общепринятым смыслах, иначе люди не поймут, что вы имеете в виду), но есть и другая проблема:

Термин, который описывает подмножество явлений, тождественное всему классу явлений, бесполезен по сравнению с термином, который описывает нетривиальное подмножество явлений.

Иногда можно услышать: вот этот стол на самом деле не существует. Мир состоит из элементарных частиц, а идея стола есть только у тебя в голове, на самом деле не существует ничего из тех вещей, которые ты видишь.

Или: что значит «ты не имеешь права»? У людей есть право делать что угодно.

Или: если ты не делаешь что-то, значит, на самом деле ты этого не хочешь. Если бы ты хотел, ты бы это сделал. Люди всегда делают то и только то, чего хотят.

Все эти тезисы включают в себя верные и ценные (для тех, кто с ними ещё не сталкивался) идеи:

  • вещи (группы элементарных частиц) не являются воплощениями идеальных сущностей, и вопрос про корабль Тесея не имеет смысла;
  • люди могут делать что угодно, вопрос только в последствиях, законы общества и этики не являются законами физики, и, в отличие от законов физики, могут быть нарушены;
  • бездействие человека в ситуации, когда физическая возможность для совершения действия есть, является свидетельством, что у человека есть скрытые предпочтения, которые противоречат высказанному «хочу».

Но. Если мы определим слова «существование», «право» и «желание» таким образом, то нам придется отказаться от этих слов вообще. Мы потеряем возможность сказать «дракон не существует, а гараж существует». Мы потеряем возможность сказать «у людей есть право на жизнь, но нет права на убийство», и «я не хочу выполнять свою работу, но хочу продолжать работать с моим начальником».

Опыт показывает, что люди, которые предлагают такие радикальные значения слов, обычно строят либо Полностью Универсальный Контраргумент (чтобы сделать вопрос бессмысленным, потому что он им не нравится), либо просто хотят казаться глубокомысленными.

Принцип доверия предлагает нам выбирать из возможных нам интерпретаций суждения наиболее разумную. Если одно из возможных определений слова делает высказывание бессмысленным, задумайтесь, нет ли другого способа понять высказывание, такого, в котором вам не получится так просто проигнорировать суть.

Как менять людей и сообщества

Эпистемический статус (via): конкретные предложения по улучшению LW-сообщества, про которые я пока что не стараюсь детально обосновать, почему я считаю, что они работают и полезны.

Главная страница сайта tinyhabits.com утверждает, что всего три вещи могут изменить поведение человека в долгосрочной перспективе:

  • epiphany, внезапное прозрение
  • change of environment, изменение среды
  • baby steps, маленькие шаги

Внезапное прозрение по определению недостижимо осознанным усилием. Оно приходит само и случайно. Изменение среды формализовать уже проще: можно перейти к советам «наведите дома порядок», «организуйте себе рабочее место», и дальше ещё к большей детализации и конкретным планам. Маленькие шаги можно воплотить, взяв вместо привычки «каждый день делать зарядку» (если вы никогда этого не делали и не имеете привычки, а все прошлые попытки провалились) привычку «делать одно отжимание каждый день», и установив себе метакогнитивный навык «каждый раз, когда я пытаюсь установить себе привычку, про которую ожидаю, что она будет сложной, я ищу переформулировку меньших масштабов, и начинаю с неё».

В любом случае, конкретные планы лучше общих. Структурированное решение, особенно в форме implementation intention, практически полезнее, чем совет «просто возьми и сделай» или «надо просто больше стараться».

Что делать, если у нас есть сообщество, и мы хотим достичь изменений в нём? Что делать, если в сообществе уже сложились какие-то нормы, и нельзя просто так заставить всех принять новую культуру? Что конкретно мы можем сделать, чтобы поменять нормы поведения, когда многие вокруг говорят, что все могло бы быть лучше, но все остается по-прежнему?

Я много думал над этими вопросами в последнее время: про сообщество lesswrong.ru, про то, как оно отличается от культуры lesswrong.com, про то, как культура lesswrong.com мне нравится существенно больше, и про то, что отличия достаточно значимы в смысле последствий, а не только восприятия.

Если мы хотим какую-то другую культуру, то недостаточно просто сказать «текущая культура плохая». Нужно описать механизм её сдвига в новом направлении.

Я когда-нибудь потом подробнее напишу, почему я верю то, во что я верю. А пока про средства сдвига и логику их выбора.

Распространение common knowledge через карму и лайки.

Common knowledge, «общее знание» — знание не только о своих оценках, но и об оценках других участников, и о мнении модераторов. Знание всеми того, что все другие это знают. (TODO на ближайшие посты: объяснить мою модель того, как через common knowledge формируется культура, этика и нормы поведения.) Тред на форуме, где ожесточённо спорят друг с другом два тролля, и есть два комментария от более разумных людей с аргументами, выглядит существенно иначе, чем тред на facebook’е с таким же содержанием, но где у двух комментариев есть множество лайков, а у троллей нет. И еще существенно иначе, чем такой же тред на lesswrong.com, где тролли, вдобавок, заминусованы.

Тред, в котором (в среднем достаточно разумные) участники расставили свои оценки, даже если они не нашли энергии или достаточного интереса к дискуссии, чтобы написать какой-то текст, сообщает всем остальным читателям, какой позиции придерживается сообщество.

Площадка, на которой оценок нет, предвзята по умолчанию в пользу тех людей, которые любят спорить и придираться к мелочам, тех людей, которые вызывают особо эмоциональные реакции (и желание возразить), и тех людей, которые задают особо глупые и провокационные вопросы.

Площадка с оценками тоже от всего этого не защищена, но дает механизм дешёвой обратной связи для читателей.

Как это может быть реализовано:

  • к форуму lesswrong.ru можно прикрутить движок для рейтингов постов (скоро появится);
  • в slack-чате можно чаще пользоваться реакциями, и придумать общеизвестные нормы оценок: проявления КИ, логических ошибок, осуждения агрессии.

Модерация по (по возможности) явно оглашённым правилам.

Сообщества без средств для соблюдения желаемых норм уязвимо к троллям и глупцам, и если я не доверяю текущей культуре в соблюдении желаемых норм, то без средств для вытягивания культуры до более строгих этических и эпистемических стандартов (которые совсем не присущи людям по умолчанию) оно никуда не сдвинется.

Зачем нужны правила, и почему модераторам следует публично объяснять свои решения? Потому что это тоже common knowledge. Потому что социальное обучение — важный механизм усваивания людьми допустимых норм. И потому что правило, сформулированное хорошим модератором — это интуиция, переведённая в форму, годную для переиспользования, а это главное, чего мы тут хотим добиться: чтобы люди, которые «понимают», научили тех, кто пока ещё не понимает.

Как это может быть реализовано:

  • модераторы могли бы редактировать посты на форуме и дописывать к ним специальным цветом свои комментарии с замечаниями для слабых нарушений, или складывать в публично доступный (но, вероятно, закрытый для обсуждений) тред удаленные сообщения с объяснениями;
  • модераторы в slack’е уже складывают удалённые сообщения в отдельный канал.

Ну и проработать список правил, которые мы считаем желательными, похвальными, или недопустимыми в общении, тоже было бы очень полезно. Но про это следующий пункт.

Серия текстов.

Вот с этого поста я собираюсь начать длинную серию текстов с объяснениями конкретных методов ведения коммуникации, почему я считаю их важными и полезными, и как сделать их практически применимыми.

Мы знаем, что цепочки были важны для формирования lesswrong’а. Хорошо написанные тексты явно могут влиять на культуру, особенно на такую, которая сложилась вокруг набора текстов.

Я пока не знаю, смогу ли я объяснить то, что хочу объяснить, с достаточной степенью детализации и обоснованностью, читаемым языком и понятной структурой. Но я точно хочу попробовать.